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一双突起的大眼睛,得治! 朝花夕拾 · 协和八

 

Graves 眼病什么时候需要治疗??治疗如何选择?眼部护理?控制甲亢?激素?放疗?手术? 面对突眼,可不能听之任之,有病就要好好治!...



【编者按】?Graves?眼病什么时候需要治疗?治疗如何选择?眼部护理?控制甲亢?激素?放疗?手术?面对突眼,可不能听之任之,有病就要好好治!

Graves 眼病(Graves’ophthalmopathy,GO)又称为甲状腺相关眼病(thyroid-associated?ophthalmopathy?TAO)、浸润性突眼、甲状腺突眼等,是一种与内分泌有关的自身(器官)免疫性疾病,病变主要累及眼眶组织。

在明确?GO?诊断后,治疗上须根据?GO?的活动性与严重程度两方面制定个体化治疗方案。

一、病情是否活动

2008 年 GO 欧洲研究组(EUGOGO)提出了判断 GO 活动的评分方法(clinical?activity?score,CAS):(其中每项为 1 分)

  1. 自发性球后疼痛
  2. 眼球运动时疼痛
  3. 眼睑红斑
  4. 结膜充血
  5. 结膜水肿
  6. 泪阜肿胀
  7. 眼睑水肿
CAS ≥ 3 / 7 分为活动,且各项积分越高活动度越高;同时也要结合患者病程、眼部超声?/?MRI?等综合判断。

二、病情严重程度

2008?年?EUGOGO?提出?GO?病情严重度评估标准,分三级:轻度,中重度,视力威胁性
轻度?GO?:病程一般呈自限性,不需要强化治疗。治疗以一般支持治疗和控制甲亢为主,对于具有进展性倾向的轻度?GO?稳定后可行康复手术。

一般支持治疗

  1. 生活方式干预:戒烟(关键)、低盐低碘饮食。
  2. 眼部护理:①?改善复视症状:棱镜矫正、单侧眼罩佩戴、肉毒毒素注射;②?改善眶周水肿:高枕卧位、利尿剂;③?减轻刺激症状:白天人工泪液+夜间?1%?甲基纤维素;④?防治眼部感染:白天佩戴有色眼镜+夜间抗生素眼膏、眼罩,眼睑缝合术。
  3. 心理治疗:帮助患者树立信心,提高随访依从性。
控制甲亢

伴有甲亢者应同时治疗甲亢(注:约?5~10%?的?GO?患者甲状腺功能正常或者减退,对于甲减患者应予以替代治疗),应结合患者情况权衡利弊后制定治疗方案。

  1. 抗甲状腺药物+甲状腺激素:多采用小剂量的抗甲状腺药物缓慢控制甲亢症状,同时加用左旋甲状腺素?25?~50?ug/d?有助于改善突眼症状。甲状腺调剂在治疗过程中,应加用甲状腺素,一般认为加用甲状腺素可稳定下丘脑-垂体-甲状腺铀的功能,可改善突眼症状。对于甲状腺功能正常的突眼病人,可单独用甲状腺素每日?25?~50?ug/d,持续时间半年以上,眼部症状好转后,逐渐减量,维持1~2年,不能骤然停药,以免使突眼加重。
  2. 131I?放疗:吸烟、GO?活动期、严重的甲亢(T3?≥?5?nmol/L)、高滴度的?TRAb等为禁忌症。131I?治疗期间短期内口服糖皮质激素(3?个月内)有助于?GO?的缓解。
  3. 手术治疗:适用于非活动期的?GO(活动期宜在激素保驾下进行)。
中重度?GO:应在上述治疗基础上强化治疗。主要措施包括糖皮质激素、眶部照射和康复手术。

活动期:糖皮质激素±眶部放疗。

非活动期:康复手术

  1. 糖皮质激素:因其强大的抗炎和免疫抑制作用改善?GO?病情,是目前公认最有效的治疗方法之一。一般采用口服、局部注射或静脉注射。目前常采用大剂量长期给药方式,每日口服泼尼松?1-1.5?mg/kg,好转后逐渐减量至最小维持量,总疗程?4~6?个月。对于重度?GO,可行静脉冲击治疗以迅速控制病情。
  2. 眶部照射:可单独或与糖皮质激素联合应用,联用可增加疗效。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶照射的禁忌证。此外,对于急性重度病人慎用(有失明可能),或在激素保驾下使用。一般采用双侧颞部照射,两周内给予?20Gy?的总照射量。
  3. 康复手术:①?眼眶减压术:眼眶减压术、糖皮质激素和眶部照射被誉为治疗?GO?的三大里程碑。其目的是切除球后纤维脂肪组织,扩充眶容量。适用于视力下降与突眼进展迅速以及激素、放疗无效者。②?眼外肌手术:目的在于矫正复视,手术时应在眼外肌已经纤维化,GO?处于非活动期后?4~6?月进行。③?眼睑手术:主要是在药物治疗或眼眶减压术后矫正眼睑的异常位置。除急诊行眼睑缝合术外,余时机选择同上。
  4. GO 治疗方法的新选择:除上述糖皮质激素、眶部放疗外,对于活动期?GO?陆续有免疫抑制剂、免疫球蛋白静脉滴注、生长抑素类似物以及血浆置换等措施有效的相关报道,但目前均未纳入指南推荐中,也尚缺乏大量的临床证据和循证医学证据。
视力威胁性?GO?:可以导致失明,需要立即行糖皮质激素冲击治疗,无效者(1-2?周)急行眶减压术。

附:GO?患者治疗方案选择的管理路径


【参考文献】

[1]?Bartalena?L,?et?al.Consensus?Statement?of?the?European?Group?on?Graves’?Orbitopathy?(EUGOGO)?on?management?of?Graves’?Orbitopathy.?Thyroid?,2008,8(3):333-347.

[2]?Marius?N.?Stan,?MD,?James?A?et?al.The?Evaluation?and?Treatment?of?Graves?Ophthalmopathy.Med?Clin?North?Am.?2012?March;?96(2):311–328.

[3]?王吉耀,廖二元,黄从新,华琦.内科学(8年制).第2版.北京:人民卫生出版社,2010.8.

[4]?陈颢珠,林果为,王吉耀.实用内科学.第14版.北京:人民卫生出版社,?2013.

注:标题图来自NEJM.org。



作者:谢文慧

审阅:北京协和医院眼科?徐冬冬主治医师

编辑:灯盏细辛、昨夜何草

质控:?小二仙草


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